ZAPALENIE UCHA – JAK TO WSZYSTKO ZROZUMIEĆ
Craig E. Griffin
Klinika Dermatologii Zwierząt, San Diego, Kalifornia, USA
Wtórne przyczyny nie wywołują choroby w normalnym uchu. Przyczyniają się one lub powodują patologię w uchu anormalnym. Występują one w połączeniu z przyczynami pierwotnymi lub czynnikami predysponującymi. Ogólnie wtórne przyczyny otitis externa są łatwe do wyeliminowania po ich zidentyfikowaniu. Zaś gdy są one przewlekłe lub nawracające, jest to efekt niedokładnego określenia przyczyn pierwotnych lub czynników utrwalających. W przeszłości przyczyny wtórne były często określane jako pierwotne przyczyny lub były głównym rozpoznaniem w przypadku chorób ucha (np. zapalenie ucha na tle Pseudomonas lub Malassezia). Nawet obecnie wielu klinicystów kieruje wszystkie swoje wysiłki na rozpoznanie i leczenie przyczyn wtórnych. Pomimo tego, że ich kuracja może być skuteczna, należy poszukiwać innych przyczyn i czynników. W niektórych przypadkach takich jak malasezioza, usunięcie współistniejących czynników predysponujących lub choroby pierwotnej, może skutkować samowyleczeniem wtórnego problemu.
Punkty kluczowe dotyczące przyczyn wtórnych - bakterii.
Mikroorganizmy zachowują się oportunistycznie i wnoszą znaczny wkład w zapaleniu i patologii zinfiltrowanego kanału słuchowego. Bakterie rzadko są przyczynami pierwotnymi, gdyż rozpoznanie bakteryjnego otitis externa jest rzadko ostateczne. Staphylococcus intermedium oraz bakterie gram-ujemne Pseudomonas spp., Proteus spp., Escherichia coli, i Klebsiella spp. są najczęściej izolowanymi patogenami wtórnymi. Staphylococcus schleiferi subsp. coagulans był opisywany jako patogen w przypadkach zapalenia ucha [8]. Jednakże odnajdywano go również niekiedy w zdrowych uszach oraz w przypadkach piodermii, co sugeruje że może on nie mieć predyspozycji do wywoływania choroby uszu [9]. Metycylinooporność zaczyna również być problemem w przewlekłych przypadkach otitis. W jednym z badań, 7 z 23 izolatów Staph. Spp. pochodzących z kanału pionowego, było metycylinoopornych [10]. Corynebacteria mogą być również ważnym czynnikiem, najczęściej obecnym w zakażeniach mieszanych. W takich przypadkach nie ma odpowiedzi na leczenie do momentu gdy nie jest ono celowane. Czynniki te często są powiązane, z kremowobiałym do żółtego, ropnym wysiękiem oraz powszechnymi owrzodzeniami. Infekcje mieszane występują często, bo w około 50% przypadkach - bazując na posiewie mikrobiologicznym [11].
Czynniki utrwalające
Czynniki utrwalające (czyli czynniki warunkujące ciągłość choroby) są to zmiany w anatomii i fizjologii ucha, które występują w efekcie zapalenia zewnętrznego przewodu słuchowego. Czynniki te początkowo mogą być subtelne, jednak z czasem mogą rozwinąć się w najbardziej uporczywy składnik przewlekłych przypadków. Czynniki te, nie są specyficzne dla poszczególnych chorób i są najczęściej obserwowane w przypadkach przewlekłych. Gdy są już obecne, nasilają lub umożliwiają rozwój przyczyn wtórnych, poprzez zapewnienie środowiska i nisz mikroskopowych, które faworyzują obecność przyczyn wtórnych.
W wielu przypadkach czynniki utrwalające zapobiegają wyleczeniu otitis externa, jeżeli leczenie jest nakierowane jedynie na przyczyny pierwotne i wtórne. Powodują one dużo frustracji u klinicystów z kilku przyczyn. Skutkują one zazwyczaj powtarzającymi się wizytami zwierząt, za każdym razem z innej przyczyny. Czynniki te mogą stać się samoutrwalające i prowadzić do postępującego pogorszenia choroby. Mogą również stać się uporczywe, skutkując występowaniem większości objawów wykazywanych przez zwierzę. Czynniki są też na tyle łagodne, że dla większości lekarzy weterynarii, zwierzę i jego ucho będą wydawać się normalne.
Pozostawione bez leczenia czynniki utrwalające - nawet przy kontrolowaniu lub wyeliminowaniu przyczyn pierwotnych i wtórnych - mogą ciągle jeszcze skutkować nawrotem klinicznym choroby.
W przewlekłych przypadkach będzie obecny więcej niż jeden z tych czynników. Standardowe postępowanie z pierwotnymi i wtórnymi chorobami, w większości przypadków nie wyeliminują czynników utrwalających. We wczesnych przypadkach, leczenie przyczyny pierwotnej może być wystarczające do kontroli choroby. Jednak po zdiagnozowaniu czynników utrwalających, może być konieczne nacelowanie leczenia tylko na nie. Postępowanie przy czynnikach utrwalających zazwyczaj różni się od postępowania wymaganego do kontroli pierwotnych i wtórnych przyczyn zapalenia przewodu słuchowego. Ich leczenie należy kontynuować do czasu ich rozwiązania, co może zająć miesiące ciągłej terapii. W niektórych permanentnych przypadkach, wymaga terapii do końca życia lub rozwiązania chirurgicznego. Czynniki utrwalające są najczęstszymi powodami wymagającymi postępowania chirurgicznego w otitis externa.
Punkty kluczowe dotyczące czynników utrwalających
We niektórych przypadkach, leczenie przyczyny pierwotnej może być wystarczające do kontroli choroby. Jednak po ustaleniu czynników utrwalających, może zajść konieczność nacelowania na nie leczenia. Postępowanie z czynnikami utrwalającymi powinno być kontynuowane aż do momentu ich zaniku, co może trwać wiele miesięcy ciągłej terapii. Czynniki utrwalające mogą być główną przyczyną słabej odpowiedzi na leczenie - niezależnie od czynników predysponujących oraz obecnych przyczyn pierwotnych.
Postępujące patologiczne reakcje pochodzące z zapalenia mogą oddziaływać na naskórek, skórę i jej wytwory oraz światło kanału słuchowego. Naskórek ulega akantolizie i hiperkeratozie, a ze względu na uwięzienie go w świetle kanału i otoczenie przez chrzęstną rurę, dochodzi do tworzenia małych nabłonkowych fałdów. Zredukowany naskórek i hiperkeratotyczna warstwa rogowa, zwiększa ilość fragmentów keratyny, która jest złuszczana do światła kanału. Zwiększona sekrecja i fragmentacja nabłonka może korzystnie wpływać na namnażanie bakterii i drożdży. Zmiany te modyfikują normalną migrację nabłonkową. Anormalna migracja nabłonkowa może zapobiegać lub utrudniać usuwanie woskowiny, tłuszczów, złuszczonych korneocytów i powiązanych bakterii chorobotwórczych. Skóra może stać się obrzękła, zwłókniała i rozwijać guzowate ziarnistości ropne. Zwłóknienie jest częstsze w fazie końcowej u ras innych niż cockery [12].
Zmiany struktury błony bębenkowej występują w odpowiedzi na gromadzenie resztek zapalnych i otaczających ich infekcji, jak również w odpowiedzi na nawarstwienie wysięku i cząstek które nie mogą już migrować na zewnątrz poprzez zatkane światło kanału słuchowego. Anormalna błona bębenkowa staje się mętna lub lekko zabarwiona i traci swą przezierność. Dlatego też anormalna błona bębenkowa może wyglądać tak samo jak wycisk z wysięku lub keratynowe zatyczki. Jest to często problematyczna sytuacja, gdzie przypadki odesłane [z innych praktyk] są rozpoznane jako posiadające anormalną błonę bębenkową, zaś lekarz weterynarii przekazujący przypadek powiedział właścicielowi, że błona bębenkowa jest nienaruszona. Gdy bębenek ulegnie przerwaniu, materiał z ucha zewnętrznego przedostanie się do ucha środkowego i wtedy prawdopodobnie wystąpi otitis media.
Czynniki predysponujące
Czynniki predysponujące same w sobie nie powodują wystąpienia zapalenia ucha zewnętrznego, jednak zwiększają ryzyko jego rozwoju. Czynniki te działając wraz z pierwotnymi lub wtórnymi przyczynami, mogą stać się istotnym problemem. W rzadkich przypadkach czynniki predysponujące w połączeniu z przyczyną wtórną, mogą wywołać chorobę nawet bez obecności przyczyny pierwotnej. Najlepszym tego przykładem jest pies, do którego ucha dostaje się woda, co prowadzi do maceracji naskórka lub jego uszkodzenia. Wtedy wtórnie występuje infekcja bakteryjna lub drożdżakowa. W ten sposób możliwy jest wpływ środowiska, zwiększonej temperatury i wilgotności na otitis. Jednakże doświadczenia własne wskazują, że te zwierzęta zazwyczaj mają subtelną i łagodną chorobę pierwotną, jednakże nie wydaje się konieczna kontrola terapeutyczna takiej choroby.
Interakcje przyczyn i czynników
Przypadek zapalenia ucha zewnętrznego wykazuje zawsze najlepsze szanse na skuteczne leczenie gdy rokowanie jest oparte na rozpoznaniu wszystkich obecnych przyczyn i czynników. Można ustalić mnogość ich kombinacji, a rzadko obecna jest tylko jedna przyczyna. Większość przypadków ma przynajmniej trzy lub więcej przyczyn i czynników obecnych w tym samym czasie. Ta kombinacja przyczyn i czynników decyduje o uporczywości przypadku i jego gotowości do reakcji na leczenie. Dlatego też bardzo istotnym jest podjęcie klinicznej próby rozpoznania wszystkich składowych przypadku zapalenia ucha zewnętrznego. W dodatku zestawienie czynników skutkuje bardziej uporczywymi objawami. Zapalenie ucha zewnętrznego może wystąpić nawet bez klasycznej obecności pierwotnej choroby, jedynie przy zestawieniu czynników predysponujących i wtórnych. Z drugiej strony, pierwotna choroba może nie dawać klinicznych objawów otitis do czasu ustanowienia czynnika wtórnego. Jest to często obserwowane u psów atopowych bez widocznego klinicznego otitis do czasu wtórnej infekcji Malassezia lub bakteryjnej, lub gdy pies atopowy wykazuje objawy po dostaniu się do jego ucha wody.