ZAPALENIE UCHA – JAK TO WSZYSTKO ZROZUMIEĆ
Craig E. Griffin
Klinika Dermatologii Zwierząt, San Diego, Kalifornia, USA
Przypadki zapalenia ucha są zazwyczaj złożone i obejmują więcej niż jeden czynnik etiologiczny. Nawet skuteczne leczenie jednej infekcji może doprowadzić do rozwoju innej infekcji (gdy podawanie leku zostanie zakończone przed całkowitym wyleczeniem skóry i znormalizowaniem jej funkcji lub też przed rozwiązaniem kwestii zapalenia ucha środkowego). Choroba ucha może zaczynać się pojedynczym problemem, jednak szybko może rozwinąć się w wieloprzyczynową, a leczenie może wymagać ukierunkowania na więcej kwestii niż tylko przyczynę pierwotną.
Schematy klasyfikacji
Na przestrzeni lat wykorzystywano różnorodne schematy klasyfikacji w celu zrozumienia zapalenia ucha zewnętrznego. System PSPP dzieli klasyfikację etiologiczną zapalenia ucha zewnętrznego na przyczyny i czynniki. Zarówno przyczyny jak i czynniki są poddawane ocenie pod kątem ich obecności oraz ich odpowiedzi na leczenie. System obejmuje również sposoby rokowania i leczenia. Rokowania są podzielone na leczenie względnie krótkoterminowe - wymagające krótkiego leczenia lub korekty chirurgicznej lub odwracalne – polegające na długoterminowym postępowaniu w celu odwrócenia powstałych zmian. System PSPP klasyfikuje każdą przyczynę i czynnik wraz z prawdopodobnym rozpoznaniem. W systemie znajduje się arkusz roboczy składający się z pinezek i tablicy, którą można zapełnić każdym przypadkiem otitis. Arkusz ten może zostać wykorzystany do utworzenia planu postępowania i edukacji klienta. Tablica ma wydzieloną przestrzeń do określenia każdego czynnika przyczynowego otitis externa wraz z odpowiednimi procedurami diagnostycznymi, kontrolnymi oraz leczniczymi. System PSPP jest dostępny bezpłatnie na stronie internetowej www.animaldermatology.com
Przyczynami zapalenia ucha zewnętrznego są choroby lub inne czynniki bezpośrednio powodujące zapalenie ucha zewnętrznego. Czynniki natomiast są elementami przyczyniającymi się do choroby ucha. Czynniki łączą się z przyczynami, lub ułatwiają przyczynom rozwój cięższego zapalenia lub objawów. Czynniki mogą być obecne przed chorobą ucha lub być jej skutkiem. Czynniki mogą zmniejszać odpowiedź na leczenie przyczyny choroby ucha oraz mogą powodować nawrót choroby po zakończenia leczenia.
Przyczyny pierwotne
Przyczyny pierwotne zazwyczaj są czynnikiem jątrzącym lub etiologicznym, bezpośrednio powodującym uszkodzenie skóry kanału słuchowego. Mogą one wystąpić samodzielnie powodując zapalenie ucha zewnętrznego, bez obecności innych przyczyn lub czynników. Przyczyna pierwotna może skutkować subtelnymi zmianami lub objawami i pozostać nierozpoznana przez właściciela lub nawet przez lekarza weterynarii - aż do momentu wystąpienia wtórnych przyczyn. Przyczyny pierwotne zmieniają środowisko ucha, co często powoduje rozwój infekcji wtórnych. Zasadnicza większość przypadków zapalenia ucha zewnętrznego ma przyczynę pierwotną. Wyjątki obejmują następujące sytuacje:
- czynniki predysponujące w połączeniu z przyczynami wtórnymi skutkują chorobą;
- przyczyna pierwotna zainicjowała chorobę i została usunięta, jednak przyczyna wtórna lub czynniki utrwalające pozostały i spowodowały nawrót objawów lub infekcji.
Kluczową kwestią leczenia długoterminowego jest wcześniejsze wyeliminowanie przyczyny pierwotnej lub jej określenie i usunięcie albo kontrolowanie w trakcie leczenia.
Punkty kluczowe dotyczące przewlekłych przyczyn pierwotnych
Jedno z badań retrospektywnych wykazało, że 32% przypadków otitis było idiopatycznych lub bez zdiagnozowanej przyczyny pierwotnej [1]. Zazwyczaj stawiano (lub powinno być postawione) pierwotne rozpoznanie, jednak nie zawsze było ono łatwo widoczne. W praktyce ogólnej ciała obce oraz roztocza uszne powodują większość przypadków i mogą skutkować czynnikami utrwalającymi, dającymi efekt przewlekłej choroby ucha. Jeżeli nie wychwyci się ich we wczesnym etapie, później czynniki te mogą być obecne bez przyczyny pierwotnej łatwej do rozpoznania. Alergiczne, najprawdopodobniej atopowe zapalenie skóry (AZS), jest najczęstszą przyczyną zapalenia ucha zewnętrznego u psów - zwłaszcza przewlekłego [1]. Otitis externa jako jedyny objaw atopii, opisano u 3% do 5% atopowych psów [2,3]. Występowanie chorób uszu u psów atopowych, opisano w zakresie od 17% [4] do 87%, na podstawie dowodów z wywiadu lub badania klinicznego. Zaś na poziomie 73%, na podstawie leczenia choroby ucha w wywiadzie [5]. Istotność atopii w patogenezie chorób uszu, jest jeszcze bardziej oczywista przy założeniu, że 10% wszystkich psów cierpi na atopię. To sugeruje, że u około 7,3% wszystkich psów, może rozwinąć się znaczne zapalenie ucha zewnętrznego, jako skutek atopowego zapalenia skóry. Dlatego też, jeżeli przypadek jest nawracający lub przewlekły, oraz nie ma czynników utrwalających, to alergia jest najbardziej prawdopodobną przyczyną - nawet jeżeli inne objawy alergii nie są łatwo zauważalne. Reakcja alergiczna najczęściej jest łagodna i może powodować rumień, łagodny obrzęk i wraz z przewlekłością zwiększenie łuski i zliszajowacenie. Wgłębienie uszne jest zazwyczaj dotknięte stanem chorobowym, jednak może to dotyczyć każdej części kanału słuchowego lub skóry, otaczającej ujście zewnętrzne. Obfity wysięk rzadko występuje jedynie jako reakcja alergiczna. Rumień może być łagodny, przemijający lub sporadyczny. Następujące wtórne infekcje Malassezia lub bakteryjne, spowodują zapalenie oraz bardziej zaznaczony i stale trwający wysięk. Samookaleczenia wskutek świądu mogą przyczynić się do rozwoju zapalenia i zmian anatomopatologicznych. Należy pamiętać, że infekcje wtórne mogą być jednostronne. Pierwotne objawy alergii mogą być łagodne lub przemijające i nierozpoznane. Przypadki tego typu, są więc uważane jako choroba występująca jednostronnie. Możliwe jest wystąpienie przewlekłego jednostronnego otitis lub nawracającego jednostronnego otitis. Ze względu na czynniki utrwalające występujące w uchu, połączone jest z przyczynami wtórnymi i zmianami patologicznym. W takich przypadkach przeciwległe ucho prawdopodobnie może mieć łagodne zmiany alergiczne, ale nigdy nie rozwiną się tam przyczyny wtórne lub czynniki utrwalające. W efekcie takie ucho nie jest uważane za klinicznie anormalne. Reakcje alergiczne odgrywają również ważną rolę w otitis externa u kotów. Jednak występowanie atopii jest znacznie mniejsze niż u psów, których to uszy wydają się częściej dotknięte zmianami przy atopii.
Zmiany małżowiny są często ograniczone do wgłębienia usznego, gdzie okrywa włosowa jest najcieńsza. W wielu przypadkach atopowego zapalenia ucha, początkowo zapalenie będzie ograniczone do małżowiny, zewnętrznego ujścia lub pionowej części zewnętrznego kanału słuchowego. Może to częściowo odzwierciedlać obszar kontaktu i przyklejania do skóry alergenów powietrzno-pochodnych. Gdy wystąpią wtórne infekcje, objawy mają tendencję do rozszerzania się w dół do kanału poziomego i bębenka.
Alergia pokarmowa jest drugim najczęstszym alergicznym czynnikiem etiologicznym chorób ucha. Ponad 20% alergii pokarmowych u psów, zaczyna się wyłącznie objawami otitis externa - zaś choroby uszu są obecne u nawet 80% psów z alergią pokarmową [6]. Gdy podejrzewa się alergiczne zapalenie ucha zewnętrznego, a nie ma innych dowodów alergii z wywiadu lub badania klinicznego, wtedy alergia pokarmowa jest najbardziej prawdopodobna. Niektóre rasy - takie jak cocker spaniele, shar-peie i labradory - częściej objawiają obecność alergii pokarmowej, wyłącznie poprzez zapalenie ucha zewnętrznego. Również wyglądające na alergiczne zapalenie ucha u młodych zwierząt, powinno zwiększyć podejrzliwość dotyczącą alergii pokarmowej. Inną kwestią kliniczną sugerującą alergię pokarmową, jest rozwój zapalenia lub jego nasilenie w kanale poziomym, podczas gdy atopowe zapalenie ucha zewnętrznego ma tendencję do początkowego rozwoju w kanale pionowym. Ostre, nasilone zapalenie ucha zewnętrznego jest częstsze w przypadkach niepożądanej reakcji pokarmowej, niż w przypadkach zapalenia ucha zewnętrznego na tle atopii. U kotów zmiany części twarzowej głowy, małżowiny usznej i zewnętrznego ujścia ucha są częste w alergii pokarmowej. Zmiany w pionowej i głębszej oraz poziomej części kanału, są rzadsze u kotów z atopią i alergią pokarmową. Tym niemniej zapalenie ucha zewnętrznego o niesprecyzowanej lokalizacji (głębokości), opisywano nawet u 20% kotów z alergią pokarmową [7].
Alergiczne pchle zapalenie skóry (APZS) zostało opisane jako czynnik sprawczy zapalenia ucha, jednakże wykluczenie współistniejącego atopowego zapalenia skóry nie jest do końca zrealizowane. Nawet odpowiedź na kontrolę infestacji pcheł, nie wyklucza współistniejącego AZS, gdyż kontrola infestacji mogła obniżyć u psa próg alergiczny lub świądowy. APZS nie jest częstą przyczyną zapalenia ucha zewnętrznego. Badanie Muse’a wykazały, że psy z APZS nie wykazały większej częstości otitis wymagającej leczenia, w porównaniu do psów bez tej choroby. Obecność zapalenia zewnętrznego kanału słuchowego jest wskazaniem do poszukiwań etiologii innej niż APZS.